Форум на Българската асоциация по артроскопия и спортна травматология

Искам да ви попитам първо относно форума тази година – какви са вашите очаквания?

Очакванията са за един форум, който ще протече на много високо ниво. Поканили сме доста изявени колеги, специалисти,както от нашата страна, така и от чужбина, които да подпомогнат с техния опит, с тяхното желание и с възможностите, които имат за подобряване квалификацията на нашите лекари. Затова правим този курс, за да подобрим, да увеличим нивото на тяхната квалификация и за прилагането на най-новите техники в нашата специалност,в артроскопската хирургия. Правим го за първи път на кадаври, за първи път в страната, за първи път един курс, който е под патронажа на Европейската асоциация по артроскопия и спортна травматология и колянна хирургия; това ни прави горди.

Курсът има голяма практическа насоченост. Какви са акцентите, кои са новостите?

Новостите са при новите техники, които ще приложим върху кадаврите и това ще даде по-голяма възможност на колегите да приложат, да инкорпорират получените знания от практическата част реално върху пациенти още от понеделник, това е хубавото на целия форум. В същото време ще покажем последни техники за реконструкция на предна кръста връзка, за шев на менискус, за лечение на хондрални увреди, за лечение на лигаментарни увреждания на колянната става. Ако тези колеги, които са тук си тръгнат утре сутринта с усещането за добре свършена работа, уверени, самоуверени в себе си и с нетърпение да искат да отидат в понеделник в операционната зала да приложат това, което са научили, няма по-голяма награда за всички нас като организатори, като лектори, като хирурзи за това, че ние сме си свършили добре работата. Аз го казвам от моя личен опит, когато аз ходя на курсове за обучение нещо да направя добро за себе си и да го приложа на пациентите си, понеже моята практика е била винаги свързана с пътуване в чужбина и вкарване на ноу-хау; на нещо ново, което да го вкараме в страната, в тази страна, в която всичко е нагоре с краката. Всеки говори, лекари напускат страната, да така е, има го това нещо, категорично е така, но ето ние се опитваме да покажем на хората, които са тук, които са останали и са избрали България, че нещата могат да се случат, че могат да се направят. Ако тези хора тук научат и приложат това нещо, това е перфектно. Те ще подобрят не само своята квалификация, не само своето качество на работа, но ще бъдат полезни и за пациентите.

Ще обясните ли разликата при новите и старите методи по отношение на дългогодишната прогноза?

Нещата са много индивидуални. Тук на форума коментираме някои чисто теоретични неща, които са приложими в практиката. Това, което говорихме и на лекцията, какви са видовете фиксация, кое е с историческа стойност, за фиксацията на връзката във феморалния, в тибиалния тунел, за възстановяването на менискуса, за начините на фиксация, за ориентацията на присадъците за предна кръстна връзка, за типовете хрущялни пластики, прилагаме само новости. Не правим сравнение със старите и новите неща, показваме само нови техники, които са от полза, както за лекарите, така и за пациентите. Идеята е да се повдигне нивото. Ние го имаме нивото, но целта е човек никога да не спира да се развива, да знае, че утрешният ден е различен от днешния.

Д-р Василев, разкажете ни накратко относно пателарната нестабилност, причините, честотата, методите за лечение на това състояние.

Пателарната нестабилност е една от най-сложните теми в колянната хирургия. За кръстни връзки, менискус, хрущял много работи са написани, изследвани и вече имаме една строга схема на работа, която ако се изпълни, много добри резултати се развиват, докато при пателарната нестабилност дори и много добре проведени операции водят до не толкова добри резултати, така че тази тема все още е в развитие и сама по себе си е още не съвсем изяснена етиологията и разбира се от там нататък и лечението. Затова има и над 100 различни метода на оперативна интервенция на това заболяване, травма или вродено заболяване. По отношение на лечението, в последните десетина години доста се промениха нещата. От така наречения най-елементарен начин на оперативно лечение – латерален Release почти се отхвърля вече като метод на лечение. Намериха място нови методи с анатомична реконструкция на патело-феморалната става. Много важна е диагностиката. Най-често срещана е между 10 и 20-годишна възраст, това е най-активната възраст на човека и всъщност развитието и достигането до най-голяма физическа сила; точно по това време ако се случи проблем с колянната става, особено патело-феморалната, доста негативно се развива след това и животът на човек. Така че това е едно предизвикателство за лечение. Основна, както казах е диагностиката. Освен рентгенова диагностика, последните 10 години зае голямо място и компютърната томография, която тук при нас в България е много добре достижима за всички пациенти и дори да не се плаща по Каса не е толкова скъпа. Препоръчвам на всички колеги да я провеждат, за да може да се установи т. нар. TTTG-ъгъл,защото той е меродавен за всичките лечения.

Какво е мястото на ядрено-магнитния резонанс в случая?

Ядрено-магнитният резонанс също е един добър метод. Недостатък е, че не може много добре да се измери ъгълът. Разбира се предимството е, че състоянието на хрущяла може да се прецени по-добре. Ако трябва човек да избира от двата метода и не може да ги приложи и двата поради финансови проблеми, защото идеалният вариант е рентген, CT, MRI, но за жалост тъй като е ограничено плащането от Касата и от самите застраховки, пациентът сам трябва да го поеме и тогава трябва да изберем най-доброто и това е CT на коляното. Преди всяка една интервенция се препоръчва и дори е задължително да се направи артроскопия; дори да се прави отворена интервенция; там вече може д се огледа състоянието на хрущяла. Методите на лечение в последно време, т. нар. реконструкция на медиалния патело-феморален лигамент, за който има 2 лекции отделени на този курс; той е с най-добрия в момента т. нар. outcome дори и 10-годишните резултати са над 90% много добри. Методът е свързан с вграждане на импланти, не е евтин, но възстановява до голяма степен функцията на ставата, предпазва от артроза. Защото артрозата и дегенеративните изменения на патело-феморалната става при млади хора на 40-годишна възраст са нещо много неприятно. Спорт при тях не е възможен; дори каране на колело, което при всички други травми на колянната става е възможно.

Това критично променя качеството на живот на пациента, а целта е да се предостави едно прилично качество на живот…

Определено. Не само прилично, но стават все по-големи изискванията на пациентите. При мен, тъй като аз работя и в Германия, винаги ми задават въпроса за възрастни пациенти. Там възрастта е едно много разтегливо понятие. Последният ми пациент, най-възрастният, му се наложи предна кръстна връзка да му направя преди няколко месеца, е на 75 години. Човекът е активен, кара ски, играе голф, тенис и искаше да продължава. Там няма ограничение на 50 години е стар човек или на 60. Така че патело-феморалната става е много сериозен проблем, там дължим още много на нашите пациенти.

Д-р Русимов, ще ви помоля накратко да ни разкажете за графтовете за реконструкция на предна кръстна връзка.

Идеята на реконструкцията на предната кръстна връзка е възможно най-добре да се наподоби истинската, нативната кръстна връзка. Затова са правени много опити, ползвани са различни видове графтове т.нар. автотрансплантати тъй като се взима собствена тъкан от тялото и се премества или трансплантира на мястото на скъсаната или липсваща вече предна кръстна връзка. Идеята на всички техники е максимално добре да се наподоби и като позиция, и като качество на тъканта липсващата връзка. Разбира се щом има много техники, това означава, че всяка една от тях, всеки един използван трнсплантат има своите предимства и недостатъци. Базирайки се на много научни изследвания и в повечето случаи на база на опита на всеки един хирург, се използват два различни трансплантата – от сухожилието на капачето и от сухожилието на pes anserinus, или пачия крак. Това са сухожилия, от които се правят основните видове трансплантати. Както казах, те си имат предимства и недостатъци. Най-широко използваната техника е със сухожилието на pes anserinus. Това са сухожилия от сгъвачите на коляното, които по определена оперативна техника заместват връзката. Интересен е процесът на усвояване на този трансплантат, т.е. какво се случва с него, това беше и темата на моята лекция. Случват се процеси на усвояване, смяна на едни клетки с други, което е свързано с определени срокове, които трябва да се имат предвид по време на следоперативното възстановяване и рехабилитация. Общо взето всеки собствен трансплантат върши удобна работа, т.е. всичките при една добре изпълнена оперативна техника дават една достатъчна стабилност на коляното, така че съответният човек да се върне към преморбидната физическа активност, преди да си скъса предната кръстна връзка. Това е идеята на цялото занимание.

Казахте, че при присадка тип кост върху кост, очакваме по-добри резултати, което е логично. Защо тогава се предпочита сухожилие върху кост?

Резултатите при повечето техники след втората година, тогава, когато се счита, че е завършил този процес на усвояване на трансплантата, като изход за пациента са едни и същи. Няма големи разлики, т.е. пациентът не може да усети има ли разлика дали е било сухожилие с кост или е било само сухожилие, т.е. мекотъканен или костно-мекотъканен трансплантат. В края на краищата е въпрос на оперативна техника, въпрос на рехабилитация. Както казах, разликите са само в ранния период на възстановяване. Тези, които са с костен трансплантат към сухожилието могат да започнат по-рано рехабилитация, но към втората и даже петата година нещата като резултати се изравняват, стига да е добре изпълнена операцията. Всичко е въпрос на оперативна техника, на опит на хирурга.

В България се предпочитат автоприсадките, докато в САЩ например много се работи с алотрансплантати. Каква е причината за това?

Използването на алотрансплантати е свързано първо със съкращаване времето за операция, защото докато се вземе присадката от тялото на пациента се иска едно 10-15 минути време, което удължава цялата операция. Второ, при използването на алографт не се наранява допълнително тъканта на човек, т.е. остава си здраво сухожилието и шевовете са по-малко, но това е козметика. Обръщайки се обаче към биологичната страна на въпроса, при трансплантатите, които са взети от тъканна банка, т.нар. алотрансплантати, има някои усложнения свързани с евентуално по-чести възпалителни процеси в ставата, трудно усвояване на трансплантата, по-слаба механична издръжливост, особено в първите няколко месеца от операцията, защото тези трансплантати, за да се пренесат от трупен донор в коляното на пациент, те се обработват по специален начин, дезинфектират се, минават през различни обработки, за да се намалят рисковете от инфекция. Така че пак казвам, всяка техника си има предимства и недостатъци. При добре изпълнена техника, при добър хирург нещата се получават добре, независимо от използвания трансплантат.

Д-р Стефанов, кои са новостите, какво засегнахте в лекцията, която изнесохте?

В рамките на този курс са засегнати най-важните области от хирургията на коляното. Реконструкцията на предна кръстна връзка, лечението на нестабилност на капачето, нови техники за преодоляване нестабилността на коляното при комбинирани травми, т. нар. Антеролатерален лигамент и лечението на хрущялните увреди. В рамките на курса основната новост е, че е комбиниран с практически упражнения върху трупни колене, което се извършва за пръв път у нас. Това дава възможност на курсистите да оттренират своите техники, да видят как нещата се случват в практиката. По отношение на моята тема, тя засяга част от реконструкцията на предната кръстна връзка, а именно фиксацията. Това е един съществен момент в оперативната интервенция, в операцията как точно да бъде фиксиран графта, трансплантатът към костта.

Предложихте няколко методики. Вие какво препоръчвате?

Това, което ние работим е съвсем в детайли разгледано във въпроса, кортикална фиксация с мекотъканен графт, това ние правим в нашето ежедневие. Това е, което в последните години като че ли намира все по-голямо приложение в тази хирургия.

Относно дългогодишната прогноза, кое е по-доброто?

Няма по-добро. Има по-лесно изпълнимо и по-трудно изпълнимо. Има проучвания, показващи, че този тип графтове, този тип трансплантати и съответно фиксирането по този начин имат ред предимства.