Интервю за списание Ортопедия
Д-р Роберт Халваджиян
ръководител отделение “Ортопедия и травматология”
МБАЛ „Авис Медика” – Плевен
Принципи и индикации за приложението в клиничната практика
Доскоро раменната става се нареждаше на второ място след колянната по честота на извършваните артроскопски процедури. Развитието на артроскопията, разбирането на патобиомеханиката на раменната патология и навлизането на пазара на все нови импланти разширяват индикациите за прилагане на миниинвазивната хирургия на ниво раменна става.
Раменната става се състои от гленохумерална става, чиито значителни размери я правят благоприятна за извършване на раменна артроскопия /РА/ и субакромиално пространство /фиг. 1 и фиг. 2/. Ако трябва да сме стриктни, артроскопията като термин се отнася само до гленохумералната става, а терминът „бурсоскопия” е по-подходящ за субакромиалното пространство. Акромиоклавикуларната става също е част от раменната става и е достъпна за извършване на артроскопски процедури. В ранната 1931 г. американският хирург Майкъл Бурман изследва за първи път 25 раменни стави на кадаври. Почти 50 години изминават преди раменната артроскопия да бъде въведена широко в медицинската практика. Ранният клиничен опит с РА датира от 1976 г. след публикациите на Джонсън и Каспари от 1981 г. През 1983 г. Андрюс публикува опита си с РА при 120 пациенти.
Преди – главно диагностична процедура
Докато първоначално РА се извършва като диагностична процедура /както и при други стави/, днес артроскопията на гленохумералната става /ГХС/ и субакромиалното пространство /СП/ има значителна роля не само в диагностиката, но и в терапията на редица заболявания. Раменната артроскопия използва същите механични, моторизирани и електрохирургични инструменти, използвани в колянната артроскопия. Специализиран иструментариум се използва при лечение на увредите на ротаторния маншон, лабралния коплекс и акромиоклавикуларната става.
Две са основните позиции на пациента при извършване на РА:
- Латерална декубитална позиция /ЛДП/;
- Позиция „плажен стол” /beach chair position/.
Всяка от двете позиции има своите предимства и недостатъци.
ЛДП дава предимство при лечение на лабралните увреди, като също дава възможност за контрол на тракцията чрез прилагане на специален тракционен апарат. В същото време е времеемка процедура и са налице трудности при необходимост за конверсия към открита хирургия. От друга страна позицията „плажен стол” дава нормална вертикална ориентация на раменната става, удобна е за субакромиална хирургия и е свързана с ниска себестойност поради липса на тракционен апарат.
Когато говорим за достъпи при извършване на РА,трябва да се разграничават два вида: гленохумерални и субакромиални достъпи. Гленохумералните достъпи са:
- Заден;
- Предни: предно-горен и преднодолен;
- Горен /Neviaser, супраспинатус достъп/
Субакромиалните достъпи са:
- Заден;
- Преден;
- Латерален;
- Горен.
Нарасналият опит в раменната хирургия и новите открития в патомеханиката на раменната патология значително разширяват обхвата на диагностичните и терапевтични възможности на РА. Освен щателната анамнеза и клиничният статус при поставяне на диагнозата, значителна роля имат и данните от инструменталните методи, като ултразвук, ЯМР и КАТ.
Индикации за раменна артроскопия
Кои заболявания са индицирани за раменна артроскопия?
- Хронична болка – Причината за хронична болка може да е локализиран синовит, тендинит на дългата глава на бицепса, както и генерализиран синовит;
- Ставен блокаж – Свободни ставни тела, лабрални разкъсвания или сублуксации;
- Лабрални лезии – Водят до болка, ограничение на движенията и ставни блокажи.
Различни лезии /като Bankart или SLAP увреда/ могат да бъдат диагностицирани и третирани артроскопски
- Увреда на Ротаторен маншон; Различни са типовете на увреди, които могат да се установят с клиничния преглед и образните изследвания. Специален инструментариум и импланти се използват за възстановяването им.
- Субакромиален синдром /СА/ – СА, причинен от impingement, калциев депозит в ротаторния маншон, субакромиални адхезии и частична или пълна увреда на РМ е индикация за раменна артроскопия и ендоскопска субакромиална декомпресия;
- Ограничения на движенията – Трябва винаги да се търси причината за ограничените движения в раменната става. Често причина за това е адхезивният капсулит /frozen shoulder/, но също причината може да са налични сублуксации, свободни ставни тела, лабрални увреди и много болезнен субакромиален синдром;
- Увреда на бицепсово сухожилие;
- Раменна нестабилност.
Артроскопски може да се потвърди или изключи увреда на Банкарт, SLAP лезия, локален синовит, Hill-Sachs лезии, хрущялни увреди, фрактури на гленоидалния ръб и свободни ставни тела
•Инфекции;
• Акромиоклавикуларна става – Артроскопска резекция на латералната клавикула при напреднала акромиоклавикуларна артроза, както и стабилизация при хронична акромиоклавикуларна луксация
Автор: д-р Роберт Халваджиян, ръководител отделение “Ортопедия и травматология”, МБАЛ „Авис Медика” – Плевен
