Интервю за списание Ортопедия

Д-р Роберт Халваджиян
ръководител отделение “Ортопедия и травматология”
МБАЛ „Авис Медика” – Плевен

Ролята на сонографията е широко описана в диагностиката на увредите на ротаторния маншон, както и на ред други заболявания на раменната става. Значителният напредък в технологията, отличните познания в анатомията и патологията и не на последно място, наличие на опитен сонографист, са предпоставка за значителната точност в оценката на раменната патология.

Сонографията, в сравнение с магнитния резонанс и компютърната томография, е достъпна и евтина, и най-вече позволява динамичен подход. Тя трябва да се комбинира с изпълнение на обикновена рентгенография, за да могат да се открият калцификати и костни или ставни аномалии.

Задължително условие е и изпълнението на щателен клиничен преглед за диагностициране на точната патология.

В раменната патология е необходимо да се използва ехограф с висока резолюция и линеарен трансдюсер с честота 10-12 MHz.

Раменна патология

Импинджмънт синдром /ИС/ и увреди на ротаторния маншон.

При ИС промените в сухожилията на ротаторния маншон варират от дегенеративни /tendinosis/до частно или пълно разкъсване.

С напредването на възрастта патологията на ротаторния маншон става все по-честа и откриването на асимпоматични лезии при възрастните хора е нещо необичайно. В зависимост от локализацията са описани основно три типа импинджмънт: предногорен, предномедиален и задногорен.

Neer и Welsh предлагат 3 клинични стадия в развитието на ИС:

• 1. Оток и хеморагия в бурсата;
• 2. Разширение и фиброзни промени с тендиноза;
• 3. Руптура на сухожилия.

По време на динамичното изследване говорим за мекотъканен импинджмънт, когато е налице деформация на субделтоидната бурса и сухожилията и наличието на едем в латералния аспект на бурсата.

Костен импинджмънт е налице при проксимална миграция на големия туберкул и затруднена екскурзия под акромиона.

Тендинозата кореспондира на сухожилната дегенерация с удебелена и хипоехогенна част от увреденото сухожилие /фиг. 1 б/, често с удебеление на субделтоидната бурса /фиг. 2/.

При тендинозата често е налице и интрасубстанциална руптура на сухожилието.

Поради факта,че повечето увреди на ротаторния маншон /в частност m.supraspinatus/ се откриват на нивото на инсерцията до големия туберкул, то щателното сканиране на тази област е много важна, за да се избегнат анизотропни артефакти. Частично прекъсване на сухожилието може да бъде открито, както и към артикуларната повърхност, така и проксимално към субделтоидната бурса.

Пълното прекъсване може да е значително и се проявява със хипоехогенна сянка на мястото на прекъсването /фиг. 3/. Важна информация за ортопедичната хирургия е определянето на размера и локализацията на руптурата, размера на сухожилната ретракция на надлъжната проекция, състоянието на мускулатурата, наличието на атрофия и мастна инфилтрация.

Всички тези фактори са важни за правилно планиране и изпълнение на хирургичните процедури при увреда на ротаторния маншон.

Сонографските критерии за увреда на ротаторния маншон могат да бъдат разделени на директни и индиректни.

Най-голяма стойност за поставяне на диагноза пълно прекъсване на ротаторния маншон е невъзможността за визуализация на ротаторния маншон, съпътствано от няколко индиректни белега: кортикална неравност на големия туберкул, ставен излив, оток в субделтоидната бурса и херниирането на делтоидния мускул в ротаторния маншон /фиг.4 и 5/.

Допълнителни ехографски признаци, като „cartilage interface sign” – тънка ехогенна линия в близост до хиалинния хрущял на раменната глава и „Geyser sign“ – наличие на комуникация между раменната става, субделтоидната бурса и акромиоклавикуларната става, са с висока специфичност и прогностичност за увредите на ротаторния маншон.

Винаги трябва да се отчитат фалшиво позитивни и фалшиво негативни ехографски диагнози, като причините могат да бъдат технически (анизотропия, неправилна позиция на трансдюсера и използването на такъв с ниска честота), анатомични (фиброхрущялна инсерция на сухожилието, даваща хипоехогенна зона, ротаторен интервал) и не на последно място – причини, свързани с болестта (хипоехогенния вид на тендинозата, акустични сенки от калцификати и фиброзни промени след хирургични интервенции).

Ехографията в последните години има значителна роля, както в статичната, така и в динамичната оценка на сухожилията на ротаторния маншон.

Комбинацията от щателен клиничен преглед и качествена рентгенография и ехография са гаранция за точно диагностициране на увредите на ротаторния маншон и тяхното адекватно лечение.

References:

• 1. Bianchi S., Martinoli C., Shoulder. In: Ultrasound of the Musculoskeletal System. Edited by Baert A. L., Knauth M., Sartor K. Printed by Springer, Berlin, 2007, pp 189-331.
• 2. Papatheodorou A., Ellinas P., Takis F., Tsanis A., Maris I., Batakis N.: US of the shoulder: rotator cuff and nonrotatorcuff disorders. Radiographics, 2006, 26: e23
• 3. Middelton W. D., Edelstein G. E., Reinus W. R., Melson G. L., Totty W. G., Murphy W. A.:Sonographic detection of rotator cuff tears. AJR, 1985, 144:349-353.
• 4. Martinoli C., Bianchi S., Prato N., etal.:US of the shoulder: non-rotatorcuff disorders. Radiographics, 2003, 23: 381-401.
• 5. Ptasznik R., Hennessy O.: Abnormalities of the biceps tendonof the shoulder: sonographic findings. AJR, 1995, 164: 409-414.
• 6. Neer C.S., Welsh R. P.: The shoulder insports. Orthop Clin North Am, 1977, 8:583-591
• 7. Strobel K., Hodler J., Meyer D. C., Pfirmann C. W., Pirkl C., Zanetti M.: Fatty atrophy of supraspinatus andinfraspinatus muscles: accuracy of US. Radiology, 2005, 237: 584-589.
• 8. Middleton W. D., Teefey S. A., Yamaguchi K.: Sonography of therotator cuff:analysis of interobserver variability. AJR, 2004, 183: 1465-1468.
• 9. Teefey S. A., Middleton W. D., Payne W. T., Tamaguchi K.: Detection and measurement of rotator cufftears with sonography: analysis ofdiagnostic errors. AJR, 2005, 184:1768-1773.
• 10. Wiener S. N., Seitz W. H.: Sonography of the shoulder in patients with tearsof the rotator cuff: accuracy andvalue for selecting surgical options. AJR, 1993, 160: 103-107.
• 11. Jacobson J. A., Lancaster S., Prasad A., van Holsbeeck M. T., Craig J. G., Kolowich P.: Full-thicknessand partial-thickness supraspinatu-stendon tears: value of US signs indiagnosis.Radiology, 2004, 230: 234-242.

Автор: д-р Роберт Халваджиян, ръководител отделение “Ортопедия и травматология”, МБАЛ „Авис Медика” – Плевен