Предната кръстовидна връзка /ACL/; Задна кръстовидна връзка /PCL/; медиална колатерална връзка/MCL/ и латерална колатерална връзка /LCL/ служат като стабилизатори на колянна става и поддържат анатомичното изравняване /подреждане/ на бедрена кост и подбедрица. Повърхността на ставните кости е покрита с пласт от ставен хрущял, с два фиброхрущяла с формата на полумесец /медиален и латерален менискус/, които са разположени върху повърхонстта му. За съжаление, както менискусите така и хрущяла, са зле кръвоснабдени и имат слаба способност да зарастват. В приблизително 25 % от случаите/времето, в което ставният хрущял е увреден или разкъсан и в 50 % от случаите/времето се наблюдава и разкъсване на менискусите заедно с разкъсване на предна кръстовидна връзка.
Възстановяването на ставния хрущял е многостранен и потенциално сложен процес, но може да включва от прости артроскопични процедури като отстраняване и заглаждане на острите разкъсани части на хрущяла, така и много сложни процедури – пробиване, plug transfer, захващане с болт или трансплантация на хрущял. Лечението на менискусното разкъсване може да включва премахване на разкъсаните частици или зашиването им , ако няма други увреждания. Тези процедури в повечето от случаите се извършват едновременно с реконструкцията на предна кръстна връзка.

При жените е възможно предотвратяването на разкъсване на предна кръства връзка.

Съществуват безброй теории, които обясняват големия брой случаи на разкъсвания при липса на какъвто и да е контакт при жените в сравнение на тези при мъжете. Въпреки това все още няма дефинирани рискови фактори и точни механизми, които да обяснат това съотношение. През 1999г. група ескперти обединиха усилията си, за да разпръснат светлина по тези важни въпроси. Анализирани бяха многобройни фактори влючително – околна среда, анатомични, хормонални, невромускулни. Стана ясно, че основните ключови фактори са намалената сила и наличието на различие на невромускулния контрол при жените и мъжете атлети. Допълнителни данни също така очертаха и значимостта на бедрената стабилност и контрола на таза. Смята се, че при жените атлети има небалансирана здравина и сила между hamstring мускулатурата и четириглавия  мускул /quadriceps/ около коляното, като доминиращия се оказва квадрицепса. При мъжете баланса между hamstring мускулатурата и четирибицепса е почти 70 % – много по-добър баланс на силата на hamstring мускулатурата и квадрицепса.

Сравнителната сила на подколянното сухожилие при жените е по-малко от 50 % и времето за което сухожилието се свива максимално е много по-малко. В допълнение, мъжете прегъват коленната си съвсем естествено, сякаш правят скок и по този начин предпазват предната кръстовидна връзка по време на приземяването. Жените, обаче са склонни да държат колената и бедрата си в изпъната и по-незащитена позиция. Липсата на прегъване и лошата позиция на бедрото предразполагат към коленни травми. Тези, както и по-малко разбираеми фактори са смятани за предпоставка за нараняванията при жените.

Диагностика на разкъсване на предна кръстовидна връзка

При поставяне на диагнозата, пациента може да помогне на доктора като да обобщи подробностите, свързани с нараняването. Повечето пациенти казват, че усещат „пукане“ в момента на травмата, а след това не могат да продължат /да играят/ поради остра болка и оток. Физическият/клиничният преглед обикновено е полжителен при прилагането на теста на Лахман /Lauchman/ и предно издърпване/предно чекмедже/. В такива случаи винаги се прави рентгенова снимка, която да даде представа за нараняването на костта, наличие на артрит и възможност от счупвания. МRI спомага за даването на характеристика на нормалната и анормалната анатомия по чудесен, но не и най-прецизен начин. Има случаи, в които MRI не дава положителна проба, но при добра преценка от страна на специалиста и анализ на данните той все пак е в състояние да даде точна диагноза.

Първо – реконструкцията при такава травма може да бъде избирателна, което означава, че не е нужнo  да вземете решението на момента. В действителност би било дори по-добре, ако отложите хирургичната намеса с една-две седмици, за да може отока да спадне и движението да се подобри.

На второ място трябва да решите дали изобщо е необходима за Вас реконструкция. Повечето атлети не могат да продължат, ако коляното не е стабилизирано. При футболисти , волейболисти и баскетболисти в повече от случаите се налага реконструкция. При някои от пациентите с предно кръстовидно разкъсване, дори всекидневните дейности се оказват невъзможни, така че съвсем не е нужно да си спортист, за да е необходима хирургична намеса. Въпреки това в някои индивидуални случаи е възможно да се извършват спортни дейности с помощта на скоба/шина без дори да се стига до оперативно лечение.

1. Възможност – консервативния метод /без хирургично лечение/

Консервативният вариант е най-добре приложим при тези случаи, в които лицата не се занимават с определен вид спорт и са в състояние да се справят с разхлабените ставни връзки. Целта на лечението в този случай е да се контролират симптомите и да се работи усилено за пълно раздвижване и сила на ставата. Хирургическата намеса може да бъде отложена за един по-късен етап.

2. Вариант – Артроскопия на коляното без реконструкция на връзката.

Този въпрос може да бъде избран в онези случаи, в които се наблюдават болки в коляното, предизвикани от разкъсване на менискуса, но при които не е нужна реконструкция на предна кръстовидна връзка. И тук отново става въпрос за избора да се справите с нестабилното коляно, което означава да се ограничат в известна степен някои видове дейности. Този вариант често се препоръчва на лица, чийто скелет не е напълно заздравен /обикновено деца до 14 години/, при които реконструкцията е невъзможна поради потенциална опасност от нарушение на растежната зона на костите, образуващи колянната става. В този случай пациентът претърпява лека хирургическа интервенция свързана само с менискусното разкъсване. Разкъсването на предна кръстовидна връзка в този случай е оставено за един по-късен етап.

3. Вариант – Артроскопична реконструция на предна кръстовидна връзка

Този вариант е за предпочитане за хора, чието коляно е нестабилно и които водят активен начин на живот. Реконструкцията адекватно стабилизира коляно и в повечето от случаите възстановява напълно функцията му. В продължение на 20 години тази процедура е евлоюирала и е достигнала ниво на успеваемост, в което 90-95% от случаите се завръщат успешно към активен спорт. Процедурата включва хоспитализиране, обща анестезия, движение с патерици за период от 2 до 4 седмици и незабавна и продължителна рехабилитационна програма, която води до завръщане към спрот след 6 седмици. Присадената връзка е подсилена със специални биологични винтове, които се „разтварят“ с течение на времето. По-голяма част от процедурата е артроскопична, което означавна че разрезите са малки. Нашата цел е да инкорпорираме минимално техники, които водят до агресивена намеса без това да пречи на реконструкцията по какъвто и да било начин. Рехабилитационният период изисква пълно себеотдаване и интензивни упражнения.

Съществуват няколко варианта за присаждане на връзка. Независимо от избора рехабилитационният период трябва да започне веднага.

1. Автоприсаждане на пателарно сухожилие /взето от коляното Ви/BTB/

Това вероятно е най-честият избор прилаган в света. При него се отделя една централна част от пателарното сухожилие заедно с малко парче кост от горна и долна част. В последствие пателарното сухожилие запълва мястото на отстранените сухожилие и кост. За присаждането на връзката е необходим разрез с големина 1,5-2 см в предната част на коляното. Тази присадка се смята за изключително издръжлива. Понякога се налага вземане на сухожилие от другото коляно. Това се случва когато пателарното сухожилие е увредено или е имало предишна хирургическа намеса.

1. Автоприсаждане на подколянно сухожилие /взето от коляното Ви/grazilis,semitendinosus/

Тази техника използва сухожилията във вътрешната задна част на коляното и крака. Разрезът се прави към вътрешната част на коляното, но е със същия размер. Като цяло успехът на тази техника е същия като при присаждане на пателата.

Така или иначе тази техника е по-естетична от страна на козметичния ефект и вероятно води до по-малки проблеми при коленичене.

1. Присаждане на подколянно сухожилие от донор /трупна тъкан, банка/

Напоследък огромна популярност придобива методът за присаждане на трупни тъкани. Този вариант е добър при атлети на ниско и средно ниво или при по-вързастни /над 40 години/ пациенти, при които риска от нараняване на коляното е нисък.

Предимствата на тази техника са следните: малки разрези, в голяма степен козметични; лесна рехабилитация; по-малко усложнения свързани с присаждането на собствено сухожилие и по-лека постоперативна болка. Все още учените работят по въпроса за издръжливостта и безопасността на този вид присаждане. Но успеха на тази процедура е сравним с другите възможности за присаждане на предна кръстовидна връзка. Документирани са изследвания, свързани с ефикасността и същността на метода. Винаги, когато се обсъжда варианта за присаждане от донор или трансплантации е наложително да се има предвид възможния риск от HIV, бактериална инфекция или заразяване с хепатит. Всички донори и спесимени се изследват задълбочено и отрицателните проби се документират преди съответното присаждане на тъкан от донор. Напоследък все по-нови и по-ефикасни техники за намаляване на риска от заразяване се установяват от работещите с тъканна банка. Важно е да се каже, че до този момент не са регистриани случаи на отхвърлане на трупна тъкан.

Възможният риск за заразяване с HIV при присаждане е оценен на 1 на 1,5 милиона.

Какъв е рискът и неблагоприятният изход от хиругичната намеса?

Изброените по-долу рискове са нетипични и рядко срещани, но трябва да бъдат напълно разбрани. Приемайки тази процедура Вие приемате и тези рискове. Някои от тях могат да бъдат намалени до минимум чрез поддържането на здравословен начин на живот, добър хранителен режим, не пушене, контрол на диабета и строго спазване на докторските предписания.

Като цяло, всички възможни средства при анестезията са безопасни и ефективни. Независимо от избора, който сте направили, възможностите за усложнеия са ниски. Ако сте в добро здраве и можете да правите упражнения би трябвало да понесете общата анестезия без проблем. Ще имате възможност да разговаряте с анетезиолога преди операцията, за да бъдете добре информирани при вземане на решение

Значителна инфекция

Тя може да доведе до нова хирургическа намеса и отхвърляне на присадената тъкан /сухожилие/ Повечето инфекции се лекуват с краткотраен антибиотичен курс, но има случаи, когато допълнителна хиругическа намеса е необходима. В случаите на остра и задълбочаваща се инфекция, резистентна на речение с антибиотик, новоприсадената тъкан/сухожилие/ трабва да бъдат отстранена.

Появяваща се периодично хлабавост в коляното, нефункциониране на присадената част, разхлабване на винтовете са типични и не се наблюдавани до този момент, но и този вид оплаквания е нетипичен.

Сериозно увреждане на нервите или кръвоносните съдове.

Изключително рядко се наблюдават случаи, при които има някакво увреждане на нерви или артерии. В повечето от случаите тъканта непосредствено до разреза е изтръпнала/обезчувствена/, но това не се интерпретира като проблем.

Дълбока венозна тромбоза /кръвни съсиреци/ с разположение в белите дробове би могло изключително рядко да бъде наблюдавано при артроскопия.

Болка в предната колянна част – около 5 % от пациентите се оплакват от постоянно възпаление в предната част на коляното, особено осезаемо при коленичене. Тези оплаквания се наблюдават в по-голяма степен при автоприсаждане на сухожилието на пателата. Добрата рехабилитация минимилизира случаите на оплаквания.

В редица изследвания е доказано, че препоръчителния период за хирургична намеса е 2-3 седмица след нараняването. Това е и нашата практика. Обикновено има само едно изключение, при което е наложителна своевременна хирургическа интервенция и това е случаят когато се наблюдава разместване на менискуса вследствие разкъсването, което води до пълно блокиране на коляното и неспособност за движение. В този случаи, хирургът може да възстанови менискуса и да отложи реконтсрукцията за по-късен етап, когато движението на коляното ще е подобрено.

За изпълнението на гореописаната интервенция е необходима анестезия.За тази цел могат да се използват две различни методики: обща / генерална / или спинална анестезия

Изборът на типа е в компетенцията на анестезиолога , който след извършенив от него предоперативен анализ ще илюстрира предимствата и недостатъците на всяка една от двете.

Продължиелността на интервенцията , респективно на анестезията в оперативната зала ще бъде максимално до два часа.

За тази цел е необходима предоперативна консултация с анестезиолога, ангажиран с оперативната интервенция.

Усилена рехабилитационна програма за възстановяване на предната кръстовидна връзка.

Здравото фиксиране на присадената тъкан/сухожилие/ спомага за ранното раздвижване и способност за издръжливост на тежести след процедурата. Ранното раздвижване е доказано като ефективно и безопасно. Изправянето на крака и раздвижването на ставата незабавно, както и сгъването и разтягането на колянната става. Най-големият проблем за пациентите е да постигнат пълно свръхразтягане. Препоръчителното е упражненията в домашни условия да се правят всекидневно, а физиотерапията продължава 1-2 месеца. Четири месеца след оперативния период да започнат активни спортни занимания .. Добрата новина е, че след дългосрочното възстановителна програма, повечето пациенти се чувстват по-здрави, отколкото преди операцията.

Подробна схема на рехабилитационната програма ще получите веднага след интервенцията
Целта на този документ е да даде информация и яснота за сложността на травмата Ви и адекватно й лечение.

Кратка схема на постоперативния период:

• 2 – ри ден: ремахване на постоперативните дренажи, начало на пасивна гимнастика, придвижване с патерици
• 3 – ти ден: изписване от клиниката
• 7 – ми ден: сваляне на ортезата
• 14- ти ден: сваляне на конците
• 15 – ти ден: начало на рехабилитационен курс
• 30- ти ден: позволено плуване, каране на автомобил
• 30-60 – ти ден: възможност за изпълняване на ежедневните дейности
• След 90 – ия ден: интензифициране на упражненията и възстановяване на средната физическа активност
• След 4 – ия месец: пълно възстановяване на спортната активност