Д-р Роберт Халваджиян - ортопед
завеждащ Ортопедия - МБАЛ Авис Медика
bg en
dr.halvadjian@ortho.bg

Колянна става

Разкъсване на предна кръстна връзка /АCL/

Д-р Роберт Халваджиян

Ако сте получили сериозно нараняване на колянната става, това може да бъде разкъсване на предна кръстна връзка. Тя е една от важните връзки, чиято роля е да стабилизира коляното и следователно такова нараняване можа да се окаже критично за спортове с резки движения. Предното кръстовидно разкъсване може да доведе до съпътстващи увреди на коленния хрущял. Травмата е сериозна, но посредством реконструкция може да се стигне до пълното или почти пълно възстановяване. От изключително важно значение е да се знае, че когато има разкъсване на предна кръстовидна връзка тя не може да бъде зашита отново. Необходимо е присаждане на нова връзка.

Анатомия и функция на коляното.

Предната кръстовидна връзка /ACL/; Задна кръстовидна връзка /PCL/; медиална колатерална връзка/MCL/ и латерална колатерална връзка /LCL/ служат като стабилизатори на колянна става и поддържат анатомичното изравняване /подреждане/ на бедрена кост и подбедрица. Повърхността на ставните кости е покрита с пласт от ставен хрущял, с два фиброхрущяла с формата на полумесец /медиален и латерален менискус/, които са разположени върху повърхонстта му. За съжаление, както менискусите така и хрущяла, са зле кръвоснабдени и имат слаба способност да зарастват. В приблизително 25 % от случаите/времето, в което ставният хрущял е увреден или разкъсан и в 50 % от случаите/времето се наблюдава и разкъсване на менискусите заедно с разкъсване на предна кръстовидна връзка.
Възстановяването на ставния хрущял е многостранен и потенциално сложен процес, но може да включва от прости артроскопични процедури като отстраняване и заглаждане на острите разкъсани части на хрущяла, така и много сложни процедури – пробиване, plug transfer, захващане с болт или трансплантация на хрущял. Лечението на менискусното разкъсване може да включва премахване на разкъсаните частици или зашиването им , ако няма други увреждания. Тези процедури в повечето от случаите се извършват едновременно с реконструкцията на предна кръстна връзка.

Може ли да бъдат предотвратени висчки разкъсвания?

При жените е възможно предотвратяването на разкъсване на предна кръства връзка.

Съществуват безброй теории, които обясняват големия брой случаи на разкъсвания при липса на какъвто и да е контакт при жените в сравнение на тези при мъжете. Въпреки това все още няма дефинирани рискови фактори и точни механизми, които да обяснат това съотношение. През 1999г. група ескперти обединиха усилията си, за да разпръснат светлина по тези важни въпроси. Анализирани бяха многобройни фактори влючително – околна среда, анатомични, хормонални, невромускулни. Стана ясно, че основните ключови фактори са намалената сила и наличието на различие на невромускулния контрол при жените и мъжете атлети. Допълнителни данни също така очертаха и значимостта на бедрената стабилност и контрола на таза. Смята се, че при жените атлети има небалансирана здравина и сила между hamstring мускулатурата и четириглавия  мускул /quadriceps/ около коляното, като доминиращия се оказва квадрицепса. При мъжете баланса между hamstring мускулатурата и четирибицепса е почти 70 % - много по-добър баланс на силата на hamstring мускулатурата и квадрицепса.

Сравнителната сила на подколянното сухожилие при жените е по-малко от 50 % и времето за което сухожилието се свива максимално е много по-малко. В допълнение, мъжете прегъват коленната си съвсем естествено, сякаш правят скок и по този начин предпазват предната кръстовидна връзка по време на приземяването. Жените, обаче са склонни да държат колената и бедрата си в изпъната и по-незащитена позиция. Липсата на прегъване и лошата позиция на бедрото предразполагат към коленни травми. Тези, както и по-малко разбираеми фактори са смятани за предпоставка за нараняванията при жените.

Д-р Роберт ХалваджиянД-р Роберт Халваджиян

Диагностика на разкъсване на предна кръстовидна връзка

При поставяне на диагнозата, пациента може да помогне на доктора като да обобщи подробностите, свързани с нараняването. Повечето пациенти казват, че усещат "пукане" в момента на травмата, а след това не могат да продължат /да играят/ поради остра болка и оток. Физическият/клиничният преглед обикновено е полжителен при прилагането на теста на Лахман /Lauchman/ и предно издърпване/предно чекмедже/. В такива случаи винаги се прави рентгенова снимка, която да даде представа за нараняването на костта, наличие на артрит и възможност от счупвания. МRI спомага за даването на характеристика на нормалната и анормалната анатомия по чудесен, но не и най-прецизен начин. Има случаи, в които MRI не дава положителна проба, но при добра преценка от страна на специалиста и анализ на данните той все пак е в състояние да даде точна диагноза.

Имате вече разкъсване на предна кръстовидна връзка! Какво следва?

Първо - реконструкцията при такава травма може да бъде избирателна, което означава, че не е нужнo  да вземете решението на момента. В действителност би било дори по-добре, ако отложите хирургичната намеса с една-две седмици, за да може отока да спадне и движението да се подобри.

На второ място трябва да решите дали изобщо е необходима за Вас реконструкция. Повечето атлети не могат да продължат, ако коляното не е стабилизирано. При футболисти , волейболисти и баскетболисти в повече от случаите се налага реконструкция. При някои от пациентите с предно кръстовидно разкъсване, дори всекидневните дейности се оказват невъзможни, така че съвсем не е нужно да си спортист, за да е необходима хирургична намеса. Въпреки това в някои индивидуални случаи е възможно да се извършват спортни дейности с помощта на скоба/шина без дори да се стига до оперативно лечение.

  1. Възможност – консервативния метод /без хирургично лечение/

Консервативният вариант е най-добре приложим при тези случаи, в които лицата не се занимават с определен вид спорт и са в състояние да се справят с разхлабените ставни връзки. Целта на лечението в този случай е да се контролират симптомите и да се работи усилено за пълно раздвижване и сила на ставата. Хирургическата намеса може да бъде отложена за един по-късен етап.

  1. Вариант – Артроскопия на коляното без реконструкция на връзката.

Този въпрос може да бъде избран в онези случаи, в които се наблюдават болки в коляното, предизвикани от разкъсване на менискуса, но при които не е нужна реконструкция на предна кръстовидна връзка. И тук отново става въпрос за избора да се справите с нестабилното коляно, което означава да се ограничат в известна степен някои видове дейности. Този вариант често се препоръчва на лица, чийто скелет не е напълно заздравен /обикновено деца до 14 години/, при които реконструкцията е невъзможна поради потенциална опасност от нарушение на растежната зона на костите, образуващи колянната става. В този случай пациентът претърпява лека хирургическа интервенция свързана само с менискусното разкъсване. Разкъсването на предна кръстовидна връзка в този случай е оставено за един по-късен етап.

  1. Вариант – Артроскопична реконструция на предна кръстовидна връзка

Този вариант е за предпочитане за хора, чието коляно е нестабилно и които водят активен начин на живот. Реконструкцията адекватно стабилизира коляно и в повечето от случаите възстановява напълно функцията му. В продължение на 20 години тази процедура е евлоюирала и е достигнала ниво на успеваемост, в което 90-95% от случаите се завръщат успешно към активен спорт. Процедурата включва хоспитализиране, обща анестезия, движение с патерици за период от 2 до 4 седмици и незабавна и продължителна рехабилитационна програма, която води до завръщане към спрот след 6 седмици. Присадената връзка е подсилена със специални биологични винтове, които се "разтварят" с течение на времето. По-голяма част от процедурата е артроскопична, което означавна че разрезите са малки. Нашата цел е да инкорпорираме минимално техники, които водят до агресивена намеса без това да пречи на реконструкцията по какъвто и да било начин. Рехабилитационният период изисква пълно себеотдаване и интензивни упражнения.

Избор на връзка за присаждане

Съществуват няколко варианта за присаждане на връзка. Независимо от избора рехабилитационният период трябва да започне веднага.

  1. Автоприсаждане на пателарно сухожилие /взето от коляното Ви/BTB/

Това вероятно е най-честият избор прилаган в света. При него се отделя една централна част от пателарното сухожилие заедно с малко парче кост от горна и долна част. В последствие пателарното сухожилие запълва мястото на отстранените сухожилие и кост. За присаждането на връзката е необходим разрез с големина 1,5-2 см в предната част на коляното. Тази присадка се смята за изключително издръжлива. Понякога се налага вземане на сухожилие от другото коляно. Това се случва когато пателарното сухожилие е увредено или е имало предишна хирургическа намеса.

  1. Автоприсаждане на подколянно сухожилие /взето от коляното Ви/grazilis,semitendinosus/

Тази техника използва сухожилията във вътрешната задна част на коляното и крака. Разрезът се прави към вътрешната част на коляното, но е със същия размер. Като цяло успехът на тази техника е същия като при присаждане на пателата.

Така или иначе тази техника е по-естетична от страна на козметичния ефект и вероятно води до по-малки проблеми при коленичене.

  1. Присаждане на подколянно сухожилие от донор /трупна тъкан, банка/

Напоследък огромна популярност придобива методът за присаждане на трупни тъкани. Този вариант е добър при атлети на ниско и средно ниво или при по-вързастни /над 40 години/ пациенти, при които риска от нараняване на коляното е нисък.

Предимствата на тази техника са следните: малки разрези, в голяма степен козметични; лесна рехабилитация; по-малко усложнения свързани с присаждането на собствено сухожилие и по-лека постоперативна болка. Все още учените работят по въпроса за издръжливостта и безопасността на този вид присаждане. Но успеха на тази процедура е сравним с другите възможности за присаждане на предна кръстовидна връзка. Документирани са изследвания, свързани с ефикасността и същността на метода. Винаги, когато се обсъжда варианта за присаждане от донор или трансплантации е наложително да се има предвид възможния риск от HIV, бактериална инфекция или заразяване с хепатит. Всички донори и спесимени се изследват задълбочено и отрицателните проби се документират преди съответното присаждане на тъкан от донор. Напоследък все по-нови и по-ефикасни техники за намаляване на риска от заразяване се установяват от работещите с тъканна банка. Важно е да се каже, че до този момент не са регистриани случаи на отхвърлане на трупна тъкан.

Възможният риск за заразяване с HIV при присаждане е оценен на 1 на 1,5 милиона.

Д-р Роберт Халваджиян Д-р Роберт Халваджиян Д-р Роберт Халваджиян

Какъв е рискът и неблагоприятният изход от хиругичната намеса?

Изброените по-долу рискове са нетипични и рядко срещани, но трябва да бъдат напълно разбрани. Приемайки тази процедура Вие приемате и тези рискове. Някои от тях могат да бъдат намалени до минимум чрез поддържането на здравословен начин на живот, добър хранителен режим, не пушене, контрол на диабета и строго спазване на докторските предписания.

Рискове от анестезията, включително смърт

Като цяло, всички възможни средства при анестезията са безопасни и ефективни. Независимо от избора, който сте направили, възможностите за усложнеия са ниски. Ако сте в добро здраве и можете да правите упражнения би трябвало да понесете общата анестезия без проблем. Ще имате възможност да разговаряте с анетезиолога преди операцията, за да бъдете добре информирани при вземане на решение

Значителна инфекция

Тя може да доведе до нова хирургическа намеса и отхвърляне на присадената тъкан /сухожилие/ Повечето инфекции се лекуват с краткотраен антибиотичен курс, но има случаи, когато допълнителна хиругическа намеса е необходима. В случаите на остра и задълбочаваща се инфекция, резистентна на речение с антибиотик, новоприсадената тъкан/сухожилие/ трабва да бъдат отстранена.

Появяваща се периодично хлабавост в коляното, нефункциониране на присадената част, разхлабване на винтовете са типични и не се наблюдавани до този момент, но и този вид оплаквания е нетипичен.

Сериозно увреждане на нервите или кръвоносните съдове.

Изключително рядко се наблюдават случаи, при които има някакво увреждане на нерви или артерии. В повечето от случаите тъканта непосредствено до разреза е изтръпнала/обезчувствена/, но това не се интерпретира като проблем.

Дълбока венозна тромбоза /кръвни съсиреци/ с разположение в белите дробове би могло изключително рядко да бъде наблюдавано при артроскопия.

Болка в предната колянна част – около 5 % от пациентите се оплакват от постоянно възпаление в предната част на коляното, особено осезаемо при коленичене. Тези оплаквания се наблюдават в по-голяма степен при автоприсаждане на сухожилието на пателата. Добрата рехабилитация минимилизира случаите на оплаквания.

Кога трябва да се предприеме хирургична операция?

В редица изследвания е доказано, че препоръчителния период за хирургична намеса е 2-3 седмица след нараняването. Това е и нашата практика. Обикновено има само едно изключение, при което е наложителна своевременна хирургическа интервенция и това е случаят когато се наблюдава разместване на менискуса вследствие разкъсването, което води до пълно блокиране на коляното и неспособност за движение. В този случаи, хирургът може да възстанови менискуса и да отложи реконтсрукцията за по-късен етап, когато движението на коляното ще е подобрено.

Какви са вариантите за анестезия?

За изпълнението на гореописаната интервенция е необходима анестезия.За тази цел могат да се използват две различни методики: обща / генерална / или спинална анестезия

Изборът на типа е в компетенцията на анестезиолога , който след извършенив от него предоперативен анализ ще илюстрира предимствата и недостатъците на всяка една от двете.

Продължиелността на интервенцията , респективно на анестезията в оперативната зала ще бъде максимално до два часа.

За тази цел е необходима предоперативна консултация с анестезиолога, ангажиран с оперативната интервенция.

Кога мога отново да спортувам?

Усилена рехабилитационна програма за възстановяване на предната кръстовидна връзка.

Здравото фиксиране на присадената тъкан/сухожилие/ спомага за ранното раздвижване и способност за издръжливост на тежести след процедурата. Ранното раздвижване е доказано като ефективно и безопасно. Изправянето на крака и раздвижването на ставата незабавно, както и сгъването и разтягането на колянната става. Най-големият проблем за пациентите е да постигнат пълно свръхразтягане. Препоръчителното е упражненията в домашни условия да се правят всекидневно, а физиотерапията продължава 1-2 месеца. Четири месеца след оперативния период да започнат активни спортни занимания .. Добрата новина е, че след дългосрочното възстановителна програма, повечето пациенти се чувстват по-здрави, отколкото преди операцията.

Подробна схема на рехабилитационната програма ще получите веднага след интервенцията
Целта на този документ е да даде информация и яснота за сложността на травмата Ви и адекватно й лечение.

Кратка схема на постоперативния период:

  • 2 – ри ден: ремахване на постоперативните дренажи, начало на пасивна гимнастика, придвижване с патерици
  • 3 – ти ден: изписване от клиниката
  • 7 – ми ден: сваляне на ортезата
  • 14- ти ден: сваляне на конците
  • 15 – ти ден: начало на рехабилитационен курс
  • 30- ти ден: позволено плуване, каране на автомобил
  • 30-60 – ти ден: възможност за изпълняване на ежедневните дейности
  • След 90 – ия ден: интензифициране на упражненията и възстановяване на средната физическа активност
  • След 4 – ия месец: пълно възстановяване на спортната активност
Copyrights © 2013 & ortho.bg Всички права запазени.